胃癌免疫治疗大有可为

　　基于大型Ⅲ期临床研究ATTRACTION-2结果，3月，中国首个免疫肿瘤药物欧狄沃(纳武利尤单抗)被批准用于治疗既往接受过两种或两种以上全身性治疗方案的晚期或复发性胃或胃食管连接部腺癌患者，使晚期胃癌患者有了新的治疗方案选择。

　　近日，北京协和医院肿瘤内科副主任赵林教授对胃癌防治话题进行了全面解读，希望全社会重视这一中国高发癌症。

　　胃癌防治问题凸显

　　2018年统计数据显示，中国新发胃癌病例数45.6万，死亡病例数39万，分别占全球的44%与50%。

　　胃癌是指在胃壁最内侧黏膜内的细胞演变成癌细胞，且无序反复增殖。通常癌细胞经过较长时间发展，患者才会出现相应症状。但发现症状后，再去诊治，多数患者的病情已发展至进展期。“确诊即晚期是我国胃癌防治工作面临的最大问题。”赵林坦言，“胃癌起因复杂，高危人群更需提高警惕。”

　　导致胃癌的风险因素有很多，其中，饮食因素最为常见，例如腌制食品中的亚硝酸盐、真菌毒素和多环芳烃化合物等具有致癌性，长期高盐饮食易刺激胃黏膜，促进癌症生成。其次是遗传因素，约10%的胃癌患者有家族遗传史。

　　其他如癌前病变、幽门螺旋杆菌感染和不良生活方式，都有可能增加罹患胃癌的风险。赵林建议，高危人群尽可能地改善生活习惯，并重视密切随访和监测。

　　推进层级化胃癌筛查

　　早发现、早诊断、早治疗是胃癌治疗的三大原则，也是提高治疗效果和降低病死率的关键。实现胃癌早诊早治的前提在于重视早期筛查。目前，胃镜是确诊胃癌的首选方式。赵林指出，在胃癌早筛早诊方面，日本和韩国已有成功经验，通常50岁就开始进行常规胃镜检查。对于有家族遗传史的人群，筛查时间则更早。

　　然而，从人口基数与国情出发，在借鉴他国早筛经验时，我们还需因地制宜。赵林强调，我国专家有必要对胃癌筛查年龄达成共识，并纳入指南进行推荐。同时，推进筛查进一步层级化、精准化，如发展初筛机制，让高危人群先进行筛查。

　　通过早筛发现早期胃癌，其治疗基本可将治愈作为治疗目的，防止复发和转移、降低并发症。若在晚期确诊，治疗手段受一定局限，只能尽可能地延长生存期，控制症状或缩小肿瘤体积。“对于局部中晚期胃癌，目前临床进展的重点在于多学科综合治疗，通过新辅助治疗为手术创造机会。”赵林表示。

　　免疫治疗助力延长生存期

　　“在胃癌免疫治疗的众多研究中，ATTRACTION-2研究是最早开展，也是目前证据级别最高的一项。”赵林指出。鉴于Ⅲ期研究入组规模的说服力更强，通常新药的获批都基于大型研究结果。

　　ATTRACTION-2研究结果显示，与对照组相比，纳武利尤单抗可使死亡风险降低38%，一年生存率翻倍达27.3%;在获益患者(完全或部分缓解患者)中，61.3%患者的生存期可延长两年多。

　　此外，该研究也摘取了迄今为止胃癌三线治疗最长随访数据“桂冠”。在超过46个月的随访过程中，有18位患者的生存时间超过3年。其中，15位来自免疫治疗组，另外3位来自安慰剂组，而在安慰剂3位患者中，两位后续又接受了免疫治疗。

　　“一旦患者获益，其获益时间会比较长。不同于传统治疗追求带瘤长期生存，免疫治疗有望让肿瘤消失。”赵林对胃癌免疫治疗充满信心。“我相信免疫治疗会改变晚期胃癌治疗的格局，甚至我们在思考，将来胃癌免疫治疗是否可以往前提到二线、一线，甚至新辅助和辅助治疗阶段。”

　　这一信心正是来源于免疫治疗药物通过激活人体免疫系统来发挥作用的机制。这一机制的关键点在于患者的机体免疫状态。越早期的患者，机体免疫状态相对越好，免疫治疗就更容易发挥功效。

　　逐步提升药物可及性

　　提升创新药物可及性是社会各界共同的努力目标。日前，中国癌症基金会发起的“欧狄沃患者援助项目”已经新增了胃或胃食管连接部腺癌适应证。“首次3+3，后续3+4循环”(首次接受3次欧狄沃治疗后，通过评估可获得后续最多3次治疗援助;后续阶段接受3次治疗后，通过评估可获得最多4次治疗援助，后续循环最多7次)方案有望为符合条件的晚期胃癌患者实现经济减负。

　　赵林表示：“近些年医保目录中的胃癌药物不断增加，多数化疗药物以及一些靶向药物已经可以通过医保报销。随着国家整体医疗水平的提高，相信胃癌免疫药物在未来势必会进入医保目录。”