我国拟制定医疗保障法 明确药企恶意低价竞标将出局、个人骗保最高处5倍罚款

　　人民网北京6月16日电 据国家医疗保障局官方网站消息，国家医疗保障局6月15日发布《医疗保障法（征求意见稿）》（以下简称“征求意见稿”），向社会公开征求意见，意见反馈截止时间为2021年7月16日。

　　该征求意见稿共8章70条，包括总则、筹资和待遇、基金管理、医药服务、公共管理服务、监督管理、法律责任及附则，明确医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员等主体责任。

　　国家医疗保障局官方网站截图。

　　健康体检等6项医疗费用拟不纳入医保

　　根据征求意见稿规定，基本医疗保险包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。参保人员不得重复参加基本医疗保险。

　　哪些单位和人员应参加基本医疗保险？征求意见稿第十二条指出，国家机关、企业、事业单位、社会组织、有雇工的个体工商户等用人单位及其职工应当参加职工基本医疗保险；未参加职工基本医疗保险或者未按照规定享有其他医疗保障的人员依法参加城乡居民基本医疗保险；鼓励无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员参加职工基本医疗保险。

　　在筹资方面，征求意见稿中指出，职工基本医疗保险费应当由用人单位和职工共同缴纳，并实行用人单位统一代扣代缴制。以个人身份参加职工基本医疗保险的灵活就业人员，基本医疗保险费由个人缴纳。城乡居民基本医疗保险费由财政和个人共同承担。享受最低生活保障的人、纳入特困人员救助供养范围的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等参加城乡居民基本医疗保险所需个人缴费部分，由政府给予补贴。此外，具备多种身份的人员，按照可享受的最高待遇给予补贴，不得重复补贴。

　　值得注意的是，征求意见稿中强调了6项医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。其中包括：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的；体育健身、养生保健消费、健康体检；国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。同时，遇到对经济社会发展有重大影响时，基本医疗保险基金不予支付范围经法定程序，可做临时调整。

　　低于成本竞标最高罚中标金额10‰

　　征求意见稿在第四章医药服务部分明确指出，国家建立公立医疗机构药品和医用耗材集中采购制度。医疗保障行政部门制定药品、医用耗材的招标采购政策并监督实施，指导药品、医用耗材集中采购平台建设。与此同时，国家鼓励非公立医疗机构参与药品、医用耗材集中采购。

　　征求意见稿还对参与投标的医药企业作出具体要求。比如第三十二条规定，参加投标的医药企业应遵循公平、合法和诚实信用、质价相符的原则，合理定价，不得以低于成本的报价竞标，不得以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标。中标的医药企业应当保障药品、医用耗材的安全性、有效性和质量可控性，及时签订购销协议，按照购销协议要求保障供应、配送到位。

　　而在第七章法律责任部分，对医药企业招标采购过程中违规行为给出了具体的处罚措施。

　　比如第五十八条提出，医药企业有四种情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，没收违法所得；中标的，中标无效，处中标项目金额5‰以上10‰以下的罚款；对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额5%以上10%以下的罚款；情节严重的，限制或中止相关医药企业或相关药品、医用耗材参与集中采购的资格并予以公告；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法给予处罚。

　　上述四种情形包括，第一，以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标。第二，给予医疗保障经办机构、集中采购机构、定点医药机构及其工作人员等贿赂；第三，中标后无正当理由放弃中选资格、不及时签订购销协议、不履行供货承诺、未按协议约定及相关法律法规要求供货；第四，竞标过程中的其他违法行为。

　　个人骗保最高处5倍罚款

　　在骗取医保基金方面，征求意见稿对医疗保障经办机构工作人员、定点医药机构及其工作人员、参保人员等主体作出相关规定。

　　征求意见稿第六十条提出，医疗保障经办机构工作人员骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

　　征求意见稿第六十三条则明确，定点医药机构及其工作人员骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。

　　值得关注的是，征求意见稿对个人使用医保行为作出约束。比如第六十五条规定，个人实施将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用、重复享受医保待遇等行为的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。

　　个人骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

　　与此同时，征求意见稿还指出，定点医药机构违反本法规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，由医疗保障行政部门对其法定代表人或者主要负责人处上一年度从本单位取得收入50%以上1倍以下罚款，５年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。