基本医保参保新机制有何看点 可享五大红利

　　8月1日，国务院新闻办公室举行国务院政策例行吹风会，介绍《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》(以下简称《指导意见》)，并答记者问。

　　参保人可享五大红利

　　国家医保局副局长黄华波介绍，党的十八大以来，我国基本医保参保质量持续提升，参保结构更加优化，参保率持续稳定在95%。不过，在制度运行过程中，还存在一些问题，比如一些群众不能很好地在常住地参保，居民医保筹资机制不完善，参保群众连续参保缺乏激励，中断参保缺乏制约，基层工作人员难以掌握未参保人员准确数据，一些群众对基本医保的共济性质、保障功能、优势好处、疾病风险等情况还缺乏必要了解等。针对这些问题，《指导意见》发布后，参保人可以享受五大红利：放、扩、提、奖、便。

　　“放”即进一步放宽放开参保的户籍限制。比如，中小学生、学龄前儿童可以在常住地参保，超大城市要取消对灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参加职工医保的户籍限制。

　　“扩”即扩大职工医保个人账户共济范围，由家庭成员扩展到近亲属。

　　“提”即对连续参加居民医保的参保人员，提高大病保险封顶线。

　　“奖”即建立居民医保基金零报销人员的奖励机制，当年没有享受报销的参保群众，次年提高大病保险的封顶线。

　　“便”即更加方便参保人员就近享受医疗服务。如推动将更多村卫生室纳入基本医保定点，并实现直接结算;推动集采药品更多在基层落地，把集采红利更多释放给基层等。

　　黄华波补充道，《指导意见》不仅延续了职工医保个人账户共济，还进一步优化共济政策，放宽共济范围。一方面，共济范围扩大到近亲属。另一方面，共济地域进一步扩大。具体将分两步走：第一步，今年年底前力争将共济范围扩大到省内的跨统筹地区使用;第二步，明年加快推进跨省共济。“当然，家庭共济主要是共济职工个人账户里的钱，不包括统筹基金部分。”黄华波说。

　　国家医保局待遇保障司司长樊卫东介绍，居民医保一直坚持权责对等原则。城乡居民只要按规定缴费参加居民医保，就可以享受相应的待遇，包括住院医疗、普通门诊、门诊慢性病、门诊特殊疾病、大病以及生育医疗等多方面保障。其中，在保住院方面，目前居民医保实行市地级统筹，各地具体保障政策因经济发展水平、基金承受能力有所差异。总的来看，全国政策范围内住院医疗费用基金支付比例达到70%左右，基金的年度最高支付限额能够达到当地居民年人均可支配收入的6倍左右。

　　不鼓励选择性参保

　　《指导意见》对连续参加居民医保有哪些激励措施?有人断保后，一生病就想再次参保，对这类情况有哪些约束?针对记者的提问，樊卫东表示，此次对连续参保缴费人员和基金零报销人员分别设置了连续参保激励和基金零报销激励，同时对断缴人员再参保设置待遇等待期。

　　在激励措施方面，有连续参保激励和基金零报销激励，对连续参加居民医保的参保人和基金零报销人员相应提高城乡居民大病保险最高支付限额。樊卫东表示：“如果当年发生了大病保险报销并使用了奖励额度，那么前期积累的奖励额度就会被清零，下一年度重新开始计算零报销奖励额度。”

　　“连续参保激励和基金零报销激励累计提高额度最高可以达到所在统筹地区大病保险最高支付限额的20%。”樊卫东解释，如果一个地区的城乡居民大病保险最高支付限额是40万元，那么激励机制“奖励”后可以提高8万元，即大病保险最高支付限额累计是48万元。按照激励措施，只要连续参保、基金零报销，额度会一直增加下去，每年都可以享受增加后大病保险额度，直到增加至大病保险最高支付限额的20%为止，等于每年多了一份额外的保障额度。

　　“不鼓励选择性参保，因为这对连续参保缴费的人群是不公平的，不能很好地保障这部分人群的权益。”樊卫东强调，在约束措施方面，《指导意见》设置了“两个等待期”，即固定等待期和变动等待期。待遇等待期间不能享受医保报销。因此，建议每个人都积极按时参保缴费。

　　“不少青壮年认为自己身体好，没必要参加基本医保”，这是黄华波和同事调研过程中各地反映最多的一个问题。对此，黄华波强调，基本医保是一种社会保险，首先具有保险的性质，是用来防风险的，“医保要‘宁可保而无用，不可用时没保’，不论现在身体是否健康，按时参加医保，是必要的选择。”

　　进一步提高服务可及性

　　针对《指导意见》出台后，在提高群众看病就医体验感上将有哪些配套措施的问题，国家卫生健康委医政司负责人李大川表示，提高医疗服务的可及性和质量水平，是保障群众健康权益的必然要求，也是改善参保人就医体验的重要任务。《指导意见》明确提出，推进分级诊疗、加强定点医药机构管理、强化医疗服务可及性、改善就医体验等要求，国家卫生健康委将围绕这些目标任务强化落实。

　　比如，在医疗资源布局方面，将加强国家医学中心和国家区域医疗中心建设，实施临床重点专科“百千万”工程建设，发挥高水平医疗机构和专科的辐射带动作用。同时，开展县医院能力提升工程，加强基层医疗卫生机构能力建设，补齐区域和基层医疗服务体系短板。另外，进一步做好医疗人才“组团式”支援、三级医院对口帮扶、万名医师支援农村卫生工程等工作，缩小城乡间和地区间的差异。

　　在医疗行为管理方面，进一步完善国家、省、市、县四级医疗质量控制组织建设，强化医疗质量相关核心制度的落实。继续做好二级和三级公立医院绩效考核，指导地方做好医院评审评价，引导医院进一步提升质量，规范医疗服务。同时，持续加强医疗机构监督管理，开展对高额医疗费用的抽检评价，实施穿透式监管等。

　　在医疗服务体验方面，加强紧密型城市医疗集团和县域医共体建设，提高医疗服务的连续性，继续实施“改善就医感受、提升患者体验”主题活动，围绕群众看病就医的全过程，推进实施预约挂号、多学科诊疗、疼痛诊疗、日间门诊、院外延伸服务等举措。

　　在便利服务方面，国家税务总局社会保险费司司长郑文敏表示，在实现医保申报、缴费等基本事项全面线上办理的基础上，将银行扣款协议签订、个人缴费信息查询、缴费进度通知提醒等关联事项进一步纳入“网上办”“线上办”内容。同时，把特困人员、最低生活保障对象等困难群众缴费服务作为巩固应保尽保成果的重要措施，聚焦老年人、残疾人等特殊人群需求，在办税服务厅提供优先办理等个性化措施。

　　财政部社会保障司负责人郭阳介绍，自从城乡居民医保制度建立以来，财政补助一直占城乡居民医保基金收入的60%以上，是城乡居民医保筹资的主要来源;财政补助标准也在持续提高。统计数据显示，2019年至2023年，各级财政累计拨付城乡居民医保补助资金约3万亿元，其中中央财政下拨资金1.8万亿元。2024年，城乡居民医保财政补助标准再增加30元，达到每人每年670元，财政投入的总规模也相应增加。