山东试行定点医药机构信用评分，连续两年D、D-级解除服务协议

　　山东省医疗保障局、山东省发展和改革委员会、山东省卫生健康委员会、山东省市场监督管理局近日联合印发《山东省定点医药机构医保信用评价办法(试行)》(以下简称办法)，明确医保信用评级实行等级制管理，细分为A+至D-7个信用等级，对D、D-级实行重点监管。

　　医保信用评级实行等级制管理，共设7个信用等级

　　定点医药机构医保信用评级的内容主要包括，是否按照有关法律、政策规定和服务协议约定，履行自身权利及义务，按规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金等。医疗保障经办机构或委托的第三方信用服务机构从协议履行、基金使用、医药服务、行业规范等方面对定点医药机构开展信用评级。

　　办法指出，定点医药机构医保信用评级实行等级制管理，从高至低分为A+、A、B、C、C-、D、D-7个信用等级。

　　医保信用评级基本分值1000分，在此基础上，设置减分项、加分项两类指标。医保信用评级根据赋分标准，采用基准分递增(减)、标杆最优、实际值中优等方法打分。

　　评价指标实行动态管理，根据工作安排或政策调整等，医疗保障行政部门可对下一评价周期的评价指标予以调整。

　　同一案件或一次检查中，定点医药机构有多次同一评价指标扣分情形的，按一次(例)行为予以扣分，有两种以上扣分情形的，扣分分值累计计算。

　　A+级的定点医疗机构降低日常现场检查频次

　　医疗保障部门根据评定信用等级情况，按照规定对不同信用等级的定点医药机构进行管理，将定点医药机构医保信用评价与履约考核、监督检查等相结合。

　　对评为A+级的定点医疗机构可按下列规定进行管理：年度医保质量保证金按照协议履约考核结果支付;降低日常现场检查频次，除根据投诉举报、大数据筛查、专项检查部署等进行监督检查外，不另行对其开展检查;连续两年评定为A+的，第二个评定为A+的年度可免于现场检查;通过医疗保障官方网站等公开平台或其他媒体进行宣传表扬;医保评比表彰等予以适当倾斜;其他鼓励性措施。

　　对评为A、B级的定点医疗机构可按下列规定进行管理：年度医保质量保证金A级按照协议履约考核结果支付，B级以协议履约考核扣除金额为基数加扣5%;采取日常检查和专项检查相结合的方式开展监督检查。

　　对评为A+级的定点零售药店可按下列规定进行管理：降低日常现场检查频次，除根据投诉举报、大数据筛查、专项检查部署进行监督检查外，不另行对其开展现场检查;连续两年评定为A+的，第二个评定为A+的年度可免于现场检查;通过医疗保障官方网站等公开平台或其他媒体进行宣传表扬;医保评比表彰等予以适当倾斜;其他鼓励性措施。

　　有严重弄虚作假行为的直接评为D级

　　对评为C、C-级的定点医疗机构可按下列规定进行管理：年度医保质量保证金以协议履约考核扣除金额为基数C级加扣10%、C-级加扣15%;采取日常检查、定期检查和专项检查相结合的方式开展监督检查。

　　对评为D、D-级的定点医疗机构可按下列规定进行管理：年度医保质量保证金以协议履约考核扣除金额为基数D级加扣20%、D-级加扣25%;对于年度清算超出总额控制部分不予分担;列入重点监管对象，加大监管频次，强化定点医疗机构服务人员身份核验管理;由经办机构暂停医保服务协议，连续两年被评为D、D-级的，解除服务协议。

　　对评为D、D-级的定点零售药店可按下列规定进行管理：列入重点监管对象，加大监管频次;强化定点零售药店服务人员身份核验管理;若同一连锁药店旗下占比10%的分店信用等级为D、D-级，则针对品牌下所有分店进行限期自查整改。

　　定点医药机构在信用等级评定中有严重弄虚作假行为的，在该评定年度内直接评定为D级。建立定点医药机构医保信用重点监管制度，结合每年信用评价结果和医保基金监管工作需要，对D级、D-级定点医药机构实行重点监管，依法依规实行联合惩戒。