医保流程再造 为提升群众幸福感持续发力

　　市医保服务大厅

　　三大国家战略的交汇叠加，让“奔跑”中的济南发生着日新月异的变化。在这座“创新之城”，为人民谋幸福的初衷从未改变。

　　医疗保障关系每一个人、每一个家庭的幸福指数。济南市医疗保障局成立至今，陆续推出的“六项创新措施”“十件医保惠民实事”等举措，始终以“人民”二字为先，以守正创新的务实姿态与千万济南人的所急所盼同频共振。

　　不日新者必日退。加快制度创新、推动制度创新落实落地，关键靠流程再造。开展慢病服务创新推动医保结算从线下到线上转变、资格审核前置推动生育待遇从大厅申领向院端“一站式”结算转变……市医保局把企业群众办事遇到的痛点、堵点作为改革再出发的起点，坚持以自我革命的精神推进制度创新、实施流程再造、实现医保管理服务创新，充分发挥医保杠杆调节和政策引领作用。这是“向改革要红利、向管理要效益”的科学谋划，也是对以优质服务赢得群众幸福感的孜孜以求。

　　慢病服务创新复诊购药结算一站式服务

　　高血压、糖尿病、冠心病等慢病患者需要定期前往医院进行续方拿药，每次挂号、排队占用了大量时间，也挤占了医院大量医疗资源。今年受疫情防控影响，群众对网上就诊、线上购药、在线医保支付、送药上门的需求急剧增加。

　　“群众在哪个方面感觉不满意，我们就在哪个方面下功夫。以创新求突破，向改革要成效。”在市医保局党组书记、局长李文秀看来，流程再造的目的是打造优质、高效、便捷的办事环境，让政务服务提速、提质、提效。

　　为此，市医保局创新慢病互联网管理服务模式，在大型公立医院探索设立“慢病专区”，将慢病患者的就医问诊、慢病续方、复诊复查、药品配送等全部集中到一个窗口，连通医院HIS，医院电子处方对慢病药房进行流转，实现慢病患者的集约化管理，改变群众多窗口跑路、排队等现象。省市共建的山东省互联网医保大健康服务平台，为患者提供线上线下相结合的就医复诊、医保结算、药事服务、送药上门、健康管理等“一站式”诊疗服务，逐步实现从线下就诊到线上复诊的分流。

　　今年70多岁的陈大爷是高血压患者，坐车、挂号、排队、拿药，一折腾就是半天，定期拿药成了让陈大爷头疼的问题。

　　市医保局推出慢病复诊、购药、结算的一站式服务后，陈大爷的子女帮他用手机操作，可以线上进行慢病复诊，药方经过医生在线审核后，选择就近的定点药店取药或由物流配送上门，十分方便。所有的费用在线直接医保结算，个人只需支付自负部分即可。

　　平台试运行以来，网站访问量16.7万人次，电话咨询3450人，累计服务参保人21.9万人次，2600多位患者享受到了送药到家服务。在部分医疗机构的慢病专区，患者就诊取药等待时间明显缩短，解决了排长队问题，病人挂号、就诊、取药时间由以前的近两个小时缩短为30分钟。

　　资格审核前置生育待遇“出院即结算”

　　传统的生育保险待遇结算需要生育职工个人先垫资，而后携带多种材料往返于单位、医院和医保经办大厅，办理医疗费的手工报销和生育津贴的申领手续，办事群众往来奔波，经办机构服务压力大。

　　痛点难点就是突破点。市医保局以问题为导向，深化流程再造，整合生育备案、医疗费结算和津贴发放等多个经办环节，将服务从生育后前置到生育前，变被动服务为主动服务，实现参保群众“一站式”生育保险待遇申领的全市通办。

　　通过改造原有业务经办信息系统和医院端信息系统，实现由医院采集并上传职工个人信息至经办机构，经办机构可将审核结果回传至医院，系统间实时交互联动，生育职工“出院即结算”，生育津贴也于次月发放到本人银行账户。

　　“生大宝的时候，等孩子3个月大才去跑报销手续，这回生二宝，只在住院时刷了一次医保卡，后续什么手续都不用办就报销了，生育津贴也打到我的卡上，真是太方便了!”二孩刚满月的林女士对此感受颇深。

　　效果好不好、成功不成功要由群众和市场主体来评价。新的生育保险经办服务模式推行以来，取得了群众、医院、经办机构三方共赢的良好效果。不仅减轻了经办机构的工作压力，节约了服务成本，更让群众省心省事，切身体验到了“不见面、零跑腿”全程网办的方便和快捷。统计数据显示，原市级医保大厅生育待遇结算日均办件量400余件，目前不到20件。12345市民服务热线涉及生育保险方面的转办件下降了60%，群众满意率考核连续6个月实现100%。

　　技术革新为基将精简高效进行到底

　　流程再造是基于互联网、大数据快速发展的技术革新，市医保局充分运用云计算、大数据等新兴技术手段，大力推行网办、掌办、容缺办、事后办，将传统“面对面”服务转变为“键对键”服务。

　　“该减的程序坚决减下来，该加的服务立即加上去，线上线下该融合的统筹融合好，真正让流程再造改到群众心坎里、改到企业急需处，提升改革获得感。”李文秀表示，流程再造是服务理念的深化和升级，能精简的环节坚决精简，能压缩的时间压缩到底。

　　按照证明材料最少、办事流程最简、办理时限最短、服务质量最优“四最”和统一经办事项名称、统一经办方式、统一经办流程、统一申办材料、统一办理时限、统一服务标准“六统一”要求，市医保局对全市各统筹区经办服务事项有关内容进一步细化、补充和完善，业务办理所需材料由222项压缩到67项，办理时限整体压缩54.7%、全城通办业务下沉25%、即时办结事项达到50%以上、办理时限比国家法定时限平均减少50%。

　　为让数据“多跑路”，群众“少跑腿”，服务大厅还“搬”到了线上。市医保局开通官网、微信公众号、支付宝小程序三种渠道，64种业务实现“不见面”办理，医保业务办理由过去的“跑大厅”办成了现在的“找手机”。对异地联网结算备案和年限补缴业务等需要与参保人交互才能办好的业务，市医保局采取承诺制容缺办理和“先上车后补票”做法，医疗保障提前到位。

　　医保智能监控把不合理医疗费控制在“萌芽”状态

　　医疗保障是民生福祉，当好参保人利益的维护者，就必须以公平可及、群众受益为出发点和立足点，坚决守好群众“救命钱”。

　　市医保局打通信息壁垒，强化智能监管，研发了线上线下相结合、事前事中事后全流程的智慧医保监控系统，在医院端部署事前事中监管系统，将医保审核关口前移，在医疗行为发生的事前进行介入提醒，事中进行干预提示，将不合理、不合规的行为控制在医保结算之前。从病人入院开始，到整个诊疗过程，再到出院审核结算，精细化管理渗透到每一个环节。如门诊、住院和购药时，医生接诊患者但未发生医疗费用之时，针对参保人近期就诊、用药等予以提醒，医生可针对参保人的就诊和用药情况酌情予以处方或医嘱。

　　据了解，现已在济南市中心医院、历下区人民医院及其所属10家社区卫生中心开展试点，上线以来调用数据45万余次，事前提醒1.3万次，有效控制了不合理费用。