济南医保将强化六个思维、聚力七个深化 推动事业高质量发展

　　对济南医保人来说，走过的是成绩斐然、收获满满的2023年——

　　▶全市参保人员达到867.09万人，同比增加12.36万元;

　　▶全年为参保群众统筹报销各类医保待遇198.67亿元;

　　▶全国医保经办工作会议在济召开，我市实施“医保明白人”培育工程的做法在会上作经验交流;

　　▶新承接“医保数据‘两结合三赋能’”与“反欺诈大数据应用监管”两项国家试点;

　　▶圆满完成全国首次中药饮片联盟采购;

　　▶长期护理保险、药械集中采购等多项工作被人民日报、央视等多家央级媒体专题报道;

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　　持续提升群众幸福指数的背后，是济南医保事业的改革创新、智慧赋能、尽力而为。提待遇、降药价、推改革、优服务、惠民生，市医保局把群众呼声作为最准确的“风向标”，凝心聚力办好民生实事，全市医保事业实现新发展。

　　岁序更替，华章日新。等待他们的，是奋斗不息、攀登不止的2024年。

　　“当前医保领域重点改革任务交织叠加，更需要我们进一步提升境界、保持定力、练好内功，持续强化‘六个思维’，夯实医保事业高质量发展的思想根基。”2月28日，全市医保工作会对新一年度的工作谋篇布局，市医保局将认真落实国家、省医保工作会议精神，聚力在七个方面实现深化提升，进一步刷新群众在医保领域的获得感、幸福感指数。

　　强化6个思维

　　●强化服务大局的战略思维

　　注重发挥医保在产业发展中的推动作用、在深化改革方面的支撑作用、在区域协调发展方面的引导作用，积极融入全市经济社会发展大局，为强省会建设贡献医保力量。

　　●强化统筹兼顾的系统思维

　　统筹好全局与局部、当前和长远、传承和创新，确保工作推进“不偏航”、工作落实“不走样”、改革发展“不断档”。

　　●强化事要解决的有解思维

　　保持“事不避难”的担当情怀，增强“敢解”的信心、坚定“必解”的决心、保持“善解”的恒心，成为干事创业的行家里手。

　　●强化换位思考的用户思维

　　将心比心、设身处地地从对方的视角去思考和评估，充分吸收上级、同级、服务对象等外部评价，找准定位、发力提升。

　　●强化公平公正的法治思维

　　增强法治观念、强化法治监督体系、提升依法行政水平，科学决策、依法履职，用法治方式推进各项工作。

　　●强化安全规范的底线思维

　　以“时时放心不下”的责任感，坚决守牢舆情、信访、保密与安全生产等一排底线，为高质量发展营造良好环境。

　　聚力7个深化

　　●在完善医疗保障机制上深化提升

　　积极稳妥做好职工门诊共济改革。做好权益置换、资金平移，优化门诊待遇政策，确保群众“获得感”持续提升。强化宣传引导、政策解读，统一宣传口径，做好医保从业人员和相关部门的培训，确保政策传达落实不走样。

　　积极稳妥推动职工省级统筹。认真落实省医保局“七统一”工作要求，有序做好灵活就业人员缴费比例调整、省级统筹调剂金上解等工作，积极做好大病相关政策整合后的支付工作，实现平稳过渡。

　　积极稳妥提升居民医保待遇。统筹把握好居民的待遇调整需求和医保基金的运行压力，适时提高居民住院报销比例，降低乙类药品自付比例。

　　●在健全多层次保障体系上深化提升

　　强化困难群体的政策托底。进一步完善部门间信息共享机制，对年度个人负担费用超3万元的开展数据分析，确保困难群体应保尽保、应享尽享。

　　强化生育待遇的拓展优化。及时跟进上级政策调整，将辅助生殖项目纳入医保支付。完善生育津贴“免申即享”系统的建设应用;抓好生育待遇支付的“三级审核”，杜绝生育基金违规行为。

　　强化失能人员的照料护理。对照国家医保局即将出台的长期护理保险制度设计方案，在政策设置、人员评估等方面做好衔接和优化。积极推进失能人员辅具租赁工作，跟进落实常住外地失能人员待遇，提升群众获得感。

　　强化目录外费用的保障责任。指导共保体进一步完善“齐鲁保”政策设计，优化特药清单、延伸增值服务、细化赔付责任，提高产品赔付率，对基本医保形成良好补充。

　　●在确保基金可持续运行上深化提升

　　强化基金预决算管理，做好“规划”文章。科学编制医保基金预算，定期分析预算执行情况，确保基金运行平稳;对照国家、省基金运行评价指标，开展中长期分析，为科学决策提供依据。

　　巩固参保扩面工作成效，做好“开源”文章。发挥智能参保管理系统作用，精准识别未参保人员，“一人一档”开展动员发动。聚焦新生儿、在校学生、灵活就业人员等群体分类施策，确保参保群体稳定。

　　优化医保支付方式，做好“节流”文章。扎实推动DRG付费改革，遴选20个基础病组实行同城同病同价管理;设置中医特色病组，完善适合中医药特点的支付方式;逐步扩大省内异地住院DRG付费试点范围。通过管用高效的医保支付方式，助推医保基金使用更加科学合理。

　　●在优化医药服务供给上深化提升

　　集采药品扩围保供。及时落实上级要求，2024年年底前各品类集采药品累计达到800种以上、医用耗材累计达到30类以上。强化集采全流程管理，完善采购端、供应端的双向监测机制，做好结余留用和直接结算工作。提升集采药品进基层工作质效，满足群众用药需求。

　　价格管理合理规范。优化我市医疗服务价格体系，及时跟进药学类项目、大型设备检查费等价格调整，体现医务人员技术劳务价值。扎实开展药品耗材价格监测，及时披露监测结果，移送处置违规线索。

　　中医药服务提档升级。深入推动14项支持中医药传承创新发展的政策举措，做好省际中药饮片联采成果落地和质量把控，适时启动第二批次饮片采购工作。加大对全市重点中医药产业项目的支持力度，为健康产业发展培育新的增长极。

　　●在构建基金大监管格局上深化提升

　　健全监管体系，扎紧制度篱笆。完善稽核查处、协议管理、行政处罚、线索移送全链条工作流程，持续梳理发布负面问题清单。建立医保信用管理制度，形成信用评价机制。常态化召开基金监管工作联席会议，推进部门信息共享、协同执法。

　　强化智能监控，打造智慧大脑。科学规划事前、事中、事后智能审核与监控流程，积极推进国家医保反欺诈大数据应用监管试点，探索应用身份认证、大数据筛查等信息技术手段，构建管用、有效的大数据模型，加强精准识别。

　　提升打击力度，形成高压态势。总结新付费方式下的基金监管经验，抓好“按项目”和“按DRG付费病组”的省市区联合稽核与区县交叉检查。针对性开展“体检式入院”“门诊超量取药”等专项监管，严厉打击欺诈骗保行为。

　　●在强化数字赋能上深化提升

　　强化数据深度整合。完善市级医保数据应用的整体规划设计，做好数字资源的全要素目录编制。梳理好数据分析应用清单，围绕基金监管、统计报表、药械集采等需求做好数据支撑。

　　丰富多元功能应用。进一步挖掘数据潜力，重点打造大数据反欺诈预警、智能查询、运行决策分析、待遇政策仿真测算、参保人标签画像服务等5个应用场景，为医保改革和管理提供有力支持。

　　提升数字服务效能。积极推进“三电子两支付”、医保码全流程应用实现广泛覆盖，加快推动医保电子处方流转。不断完善医保码线上应用场景，让参保群众充分享受到“医保码”带来的方便快捷。

　　●在加强医保经办能力上深化提升

　　完善规范化服务体系。提升四级医保服务体系工作质效，规范基层站点服务事项清单，定期开展明察暗访和综合考核。

　　创新智慧化服务模式。当前医保业务主要通过线上办理，线上也是医保的大厅、服务的窗口，通过进一步完善“网办”“掌办”功能应用，强化智能客服导引作用，简化操作页面和操作流程，确保群众在线上“轻松办理”“一次办成”。扩大“免申即享”“电话即办”“全省通办”事项范围，打造“视频办”信息系统，丰富医保工作站点服务手段。

　　实现便捷化结算机制。异地结算方面，及时将符合条件的新增定点机构纳入异地就医结算范围，做到“应纳尽纳”。进一步规范服务标准，指导医疗机构强化信息系统建设和数据传输响应，及时处置异常问题，提高联网结算成功率。本地结算方面，持续优化医院端一站式结算模式，创新开展手工报销的线上办理，实现群众足不出户办业务。