民生之梦丨服务改革所趋、发展所需、民心所愿——济南医保书写民生“幸福清单”

　　习近平总书记深刻指出，我们建立全民医保制度的根本目的，就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧。75年波澜壮阔的伟大征程中，我国医疗保障制度建设取得了令人瞩目的成就。近年来，在市委、市政府的坚强领导下，在省医保局的精心指导下，济南市医疗保障局始终坚持以人民为中心的发展思想，以“项目深化年”为总牵引，积极融入经济社会发展大局，抓队伍、强保障、推改革、严监管、优服务。幸福医保带来的“获得感”，表现在一串串喜人的数字上、蕴含在一项项暖心的政策中、彰显在一桩桩贴心的实事里——

　　凝心聚力谋发展

　　党建领航打造过硬铁军队伍

　　把牢政治方向，守住绝对忠诚的“生命线”。筑牢政治信仰，时刻把对党绝对忠诚作为第一政治品格，进一步增强“四个意识”、坚定“四个自信”，坚定拥护“两个确立”、坚决做到“两个维护”。强化理论武装，深入学习党的创新理论，用科学的方法积极应对艰巨的医保改革任务和各种风险挑战。结合群众需求与医保重点工作，建立调查研究长效机制，形成各类调研报告100余篇，在农村地区长期护理服务、中药饮片联采等领域发挥重要作用。忠诚履职尽责，将“两个维护”体现在坚决贯彻落实上级决策部署和履行好医保部门责任上，异地就医服务、医保基金监管、信息化建设等多项工作走在全省前列。

　　加强组织建设，打造素质过硬的“排头兵”。压实工作责任，健全“三级三张清单”，建立支部党建工作“积分制”考核办法，健全12项党建基础档案，让每一个支部成为一个坚强堡垒。严抓党员管理，指导每名党员制定个人学习计划，打造“医保大讲堂”“处室课堂”等特色学习平台，着力提升党员能力水平。注重干部锤炼，疫情期间火线研究制定医保基金预付机制和互联网医疗医保支付政策，扎实完成脱贫攻坚重大任务，高质量做好DRG付费改革、医保码全流程应用等紧迫工作，始终在急难险重任务和为民服务一线中锻炼干部。

　　全市医保工作推进会召开。

　　主动担当作为，激发敢闯敢试的“精气神”。用创新思维推动医保工作，承接长期护理保险、医保数据“两赋能、三结合”、反欺诈大数据应用等三项国家试点任务和精准扩面等十余项省级试点任务，“双通道”药品管理监测模型在全省推广。互联网就医医保结算、药械集采全流程管理等多项工作先后被《人民日报》刊发，辅助生殖纳入医保、“惠民保”减轻群众负担等做法被央视新闻报道。积极融入经济社会发展大局，与医疗机构、经办机构、保险机构等并肩携手，在群策群力中开创新局。

　　解除群众后顾之忧

　　精准施策完善多层次保障体系

　　稳步提高保障待遇。坚持“尽力而为、量力而行”，精准施策优化保障政策。居民医保财政补助标准逐年提高，2024年提至730元，高血压、糖尿病等城乡“两病”门诊用药报销比例提高到70%。5年来，职工医保门诊各级报销比例稳步增长，报销限额由3000元提高到4500元;在2151家定点药店开通门诊统筹结算，支持群众通过处方流转在药店享受购药医保报销待遇。

　　优化生育支持政策。职工生育医疗费报销比例提高到100%，将灵活就业参保人员纳入生育保障范围;居民生育报销标准提高到3000元;支持新生儿通过出生证明办理参保手续，6个月内参保可追溯报销当年医疗费用。将“无痛分娩”纳入医保报销;将“不孕不育门诊辅助生殖技术治疗”纳入门诊慢特病范围，政策落地5个月来，为2.77万人次支付费用1513万元。

　　提升失能人员照护水平。扎实推进长期护理保险国家试点，为失能人员提供专护、院护、家护3种保障模式，累计为6.73万名失能人员支付长护待遇15.02亿元，有效减轻了失能、半失能家庭经济负担和照护压力。破解农村地区服务力量薄弱难题，充分利用现有资源，依托村幸福院、养老院等开展集中照护服务，服务人员就地招聘、就近上岗，相关做法被央视新闻报道。

　　兜牢医疗救助底线。针对特困人员、低保对象等8类群体，分类完善医疗救助政策。今年以来，累计将12.07万名困难群众纳入医疗救助保障范围，为21.98万人次困难群众一站式报销医疗费用8187万元。

　　强化商业健康险支撑。指导推出城市定制型商业健康险“齐鲁保”，3年来累计219.6万人次投保。新增2000余种目录外药品和29种创新药，将恶性肿瘤质子放疗费用等纳入保障范围，满足群众多层次保障需求。

　　减轻群众费用负担

　　深化改革增强医药服务供给

　　药械集采进一步扩围增效。累计落地国家、省共726种集采药品和30类高值医用耗材，药品价格平均下降50%，耗材价格下降近80%。

　　强化集采全流程管理，完善中选产品采购端、供应端的双向考核监测机制，今年已为医疗机构拨付结余留用资金1.96亿元，直接结算集采货款14.35亿元。组织1879家定点药店、132家基层医疗机构开展“集采药品进基层”活动，更好满足群众用药需求。省际中药材采购联盟落地济南，承担全国中药饮片联采任务，第一批联采结果累计执行4.96亿元，完成采购进度的171%。

　　开展医保政策咨询活动。

　　价格管理更加合理规范。全面取消公立医疗机构药品和耗材加成，新增200余项医疗服务项目价格，鼓励医疗新技术应用;优化医疗服务价格体系，上调了全身麻醉等治疗、手术类项目价格，降低了CT等检查检验类项目价格，体现医务人员劳动价值，减轻群众检查检验费用负担。强化药品价格监测结果运用，规范治理3853家定点药店数据，公开2865家定点药店价格信息并纳入“一键比价”系统，方便群众购药。

　　支付方式更加科学精细。巩固DRG付费改革三年行动成效，遴选20个基础病组实行同城同病同价管理，将更多医疗机构纳入异地DRG付费试点范围。落实落细14项支持中医药传承创新发展的政策举措，设置中医特色病组，完善符合中医药特点的支付方式;遴选40种择期手术病种纳入医保支付，助推医保基金使用更加科学高效。2023年全市DRG付费医院次均住院费用同比下降7.44%，群众个人负担同比减少10.61%，推动医疗机构主动提升服务能力和管理水平。

　　守好用好“救命钱”

　　规范健全监督管理体系

　　健全监管体系，扎紧制度篱笆。出台案件法制审核办法和移送案件线索管理办法，厘清行政处罚与协议处理的边界，探索制定DRG付费下基金损失计算办法;开展省市区联合稽核、区县交叉检查，进一步规范行政执法行为、锤炼队伍执法能力;发布3批次共393条医保基金使用负面清单，强化事前告知和行为提醒。健全医保信用管理制度，开展医疗机构信用评价，压实医疗机构自我管理主体责任。

　　强化智能监控，打造智慧大脑。在全市134家二级以上定点医疗机构接入国家智能监管子系统，完成率达100%;一级定点医疗机构覆盖95%以上。优化事前、事中、事后智能审核流程。积极推进国家医保反欺诈大数据应用监管试点，在实践中完善住院数据筛查、异地就医监管等大数据模型，依托技术手段加强精准识别。总结涉“苏可欣”药品专案侦破经验，建立“双通道”药品监管模型，得到省医保局认可并在全省推广。

　　加大打击力度，形成高压态势。国家医疗保障局党组书记、局长章轲到济参加飞行检查启动仪式，分管市领导牵头召开医保基金监管工作联席会议，强化与纪检监察、公安、卫健等部门协同联动，取得积极战果，巩固了严打高压态势。围绕重点药品、耗材、项目开展专项整治、专项稽核，以“零容忍”态度打击欺诈骗保。今年以来，共检查定点医药机构2132家，处理机构346家，其中行政处罚19家、约谈197家、暂停结算6家、解除协议14家。

　　用情用力提升服务效能

　　“一网通办”升级“秒办智办”

　　完善立体化服务体系。依托社区服务中心、定点医药机构、村卫生室等既有资源，打造四级医保服务体系;在铁路、电网、钢铁等人员集中的大型企业设立专属站点，累计建成389家工作站和6456家工作点，覆盖所有社区(村)，将服务延伸到群众家门口。培养“医保明白人”9000余人，开发“帮办代办”小程序，可为群众和行动不便的老人上门办理业务，确保群众在家门口“找得到人、问得清楚、办得成事”。我市实施“医保明白人”培育工程做法获全国医保经办案例一等奖。

　　使用医保电子凭证进行医疗费用结算。

　　提升智能化服务能力。提供网办、掌办、邮寄办、视频办等多种服务方式，不见面办理率达98.4%。开发“AI+人工客服”协同系统，群众通过微信即可发起咨询和经办需求，打造24小时在线的服务窗口;梳理更新3612个场景问题知识库，线上解答群众咨询121万人次。打造济南医保服务“视频办”平台，推动异地备案等19项服务远程视频办理，实现市、区县服务大厅对基层服务站点的直连直通。

　　丰富数字化支付场景。全市医保码累计激活人数达846.85万人，医保码全流程应用实现广泛覆盖，在省立医院、齐鲁医院等51家医疗机构实现移动支付应用，让更多群众享受到方便快捷的“扫码就医”。持续优化互联网医院线上问诊、慢病续方、医保结算、送药上门“一站式”服务模式，支持群众在门诊统筹药店进行互联网购药。指导建立“泉城快药”等线上医保个人账户购药平台，形成涵盖13家互联网医院、1000余家定点药店的服务矩阵。

　　打造更优营商环境

　　接续发力强化保障服务举措

　　持续强化参保服务。健全“政策找人”机制，会同人社、税务等部门摸清参保不充分企业底数，引导用人单位应保尽保;会同教育部门聚焦外来务工人员子女等群体开展精准动员，指导外地来济人员顺畅参保、及时享受医保待遇;拓宽“双招双引”人才服务平台职能，建立人才跟踪服务机制，主动对接持卡人才点对点开展医保服务。

　　智能客服在线回答参保人政策问题。

　　畅通异地就医结算。坚持本地、异地“同质化”管理，定点机构全部纳入异地就医结算范围，全市共开通住院异地联网结算机构326家，普通门诊异地联网结算机构898家，门诊慢特病省内、跨省异地联网结算机构分别达到518家、489家，开通数量均居全省前列。今年累计为536万人次来济就医群众联网报销 费用90.33亿元，占全省异地联网结算量的70%。

　　支持创新医药发展。会同市场监管、卫健、工信等14部门联合印发《支持创新医药高质量发展若干措施》，从临床研究、审评审批、临床应用、国际贸易、数据赋能、多元化融资等8个方面制定33条支持措施，围绕创新医药全产业链发展细化服务保障机制，形成了多部门联合发力、多维度共同支持的工作态势。

　　新使命激发新担当，新时代呼唤新作为。在推进中国式现代化济南实践的伟大征程上，济南医保人将继续勠力同心、奋勇向前，为群众谋实事、办好事、解难事，为强省会建设作出新的更大贡献。