济南市医疗保障局党组书记刘航英：传递可感可及的医保温度谱写守正创新的民生篇章

　　党的二十届三中全会是在以中国式现代化全面推进强国建设、民族复兴伟业的关键时期召开的一次十分重要的会议。全会通过的《决定》，紧紧围绕推进中国式现代化这个主题擘画了进一步全面深化改革战略举措，是新时代新征程上推动全面深化改革向广度和深度进军的总动员、总部署。济南市医疗保障局认真学习贯彻党的二十届三中全会精神，以“项目深化年”为总牵引，认真落实省医保局“规范落实年”部署要求，树牢改革理念，昂扬奋进精神，以务实举措不断提升群众获得感、幸福感，传递幸福医保的民生温度。

　　完善衔接紧密的多层次医疗保障体系

　　不断优化保障机制。职工医保将门诊报销限额由3000元提高到6000元，在一、二、三级医院门诊报销比例分别提高10个百分点，取消门诊定点数量要求，在2196家定点药店开通门诊统筹结算;居民医保财政补助标准逐年提高至760元，门诊用药报销比例提高到65%、“两病”用药报销比例提高到75%。

　　持续完善生育支持政策。职工生育医疗费报销比例提高到100%，将灵活就业人员纳入生育待遇保障范围;居民生育报销标准提高到3000元;将“无痛分娩”纳入医保报销，将“不孕不育门诊辅助生殖技术治疗”纳入门诊慢特病范围，政策落地7个月来，为4.12万人次支付费用2223万元。

　　稳步提升失能照护水平。扎实推进长期护理保险国家试点，细化失能评估认定等级标准，累计为7.13万名失能人员支付长护待遇15.74亿元，有效减轻了失能、半失能家庭经济负担和照护压力。依托村幸福院、养老院等既有资源开展集中照护服务，服务人员就地招聘、就近上岗，破解农村地区服务力量薄弱难题。开展“压疮集中治理”专项行动，今年已治愈1051人。

　　引导发挥商业健康保险作用。指导推出城市定制型商业健康险“齐鲁保”，新增2000种自费药品、29种高额药和创新药等纳入保障范围，设置乐城海外特药等3项升级方案，实现与基本医疗保险有效衔接。

　　推进“三医”协同的医保制度改革

　　药械集采进一步扩围提质。累计落地国家、省共737种集采药品和30类高值医用耗材，今年以来为医疗机构拨付结余留用资金1.96亿元，直接结算集采货款22.6亿元。组织1981家定点零售药店、146家村卫生室(含社区卫生服务站)开展“集采药品进基层”活动，更好满足群众用药需求。圆满完成首批中药饮片联采工作，让质优价宜的中药饮片惠及更多群众。

　　医疗服务价格治理更加规范。规范调整372项医疗服务项目价格，鼓励医疗新技术应用;上调了全身麻醉等治疗、手术类项目价格，降低了CT等检查检验类项目价格，体现医务人员劳动价值，减轻群众检查检验费用负担。强化药品价格监测结果运用，公开3498家定点药店价格信息并纳入“一键比价”小程序，方便群众购药。

　　医保支付更加精准高效。遴选20个基础病组实行同城同病同价管理，将更多医疗机构纳入异地DRG付费试点范围。设置中医特色病组，完善符合中医药特点的支付方式;遴选40种择期手术病种纳入医保支付，助推医保基金使用更加科学高效。

　　健全精细严密的基金运行管理机制

　　积极扩大参保覆盖。健全“政策找人”机制，摸清参保不充分企业底数，引导用人单位应保尽保;会同教育部门开展精准动员;指导外地来济人员顺畅参保、及时享受医保待遇;拓宽“双招双引”人才服务平台职能，建立人才跟踪服务机制。截至目前，全市参保人数达876.95万人，较2023年底增加6.29万人。

　　压实医保基金管理使用责任。压实医疗机构基金使用主体责任和医保部门常态化监管责任。发布三批次共347条医保基金使用负面清单;构建医保信用评价体系，从协议履行、社会信用等5个方面制定64个标准，设定7个等级，量化评价医疗服务质量和医保服务执行情况。

　　严厉打击欺诈骗保行为。强化智能监控布设，覆盖全部一级以上定点医疗机构。优化事前、事中、事后智能审核流程，积极推进国家医保反欺诈大数据应用监管试点，完善住院数据筛查、异地就医监管等大数据模型，自主发现破获“苏可欣”药品专案等系列欺诈骗保案件。完善日常稽核、专项整治、飞行检查等多形式检查制度，实现监督检查全覆盖。发挥医保基金监管联席会议作用，强化与公安、卫健、纪检监察等部门协同联动，取得积极战果。

　　提升暖心便捷的惠企便民服务水平

　　推动医保服务“秒办智办”。深入落实数字济南建设要求，全市医保码累计激活人数达856.84万人，医保码全流程应用广泛覆盖公立医疗机构，在山东第一医科大学附属省立医院、山东大学齐鲁医院等51家医疗机构实现移动支付应用，让更多群众享受到方便快捷的“扫码就医”。开发“AI+人工客服”协同服务功能，累计服务128.11万人次;上线济南医保服务“视频办”功能，推动生育津贴支付等19项服务远程视频办理。深化医保数据挖掘和智能分析应用，为提升管理效能和服务水平提供数据支撑，我市“数据智能驱动的医保基金分析新范式”等做法分获全国智慧医保大赛一等奖、三等奖。

　　畅通异地就医“一网联办”。坚持本地、异地“同质化”管理，定点机构全部纳入异地就医结算范围，全市异地联网结算机构开通数量居全省前列。今年累计为695.17万人次来济就医群众联网报销的费用112.54亿元。

　　强化对创新医药发展“全方位”支持保障。会同市场监管、卫健、工信等14个部门联合印发《支持创新医药高质量发展若干措施(2024)》，从临床研究、审评审批、临床应用、国际贸易、数据赋能、多元化融资等8个方面制定33条支持措施，围绕创新医药全产业链发展细化服务保障机制。

　　改革扬帆风正劲，奋楫前行正当时。在推进中国式现代化的伟大征程上，济南医保人将一以贯之地为群众谋实事、办好事、解难事，努力为强省会建设作出新的更大贡献。