济南采取“驾照式”记分的方式，将医保基金监管延伸到“人”

　　9日上午，济南市政府新闻办举行“聚力项目提升　开创强省会建设新局面”主题系列新闻发布会第18场市医疗保障局专场，围绕我市健全多层次医疗保障体系，助推项目深化提质增效的有关情况进行介绍。

　　持续扩大药品追溯信息采集覆盖范围

　　持续推动全民参保工作，严格落实参保激励惩戒机制，切实规范医保支付。严格以收定支，科学编制和执行基金预算，邀请专业精算机构开展基金运行分析研究，持续提升医保政策体系的科学性。持续加强基金管理。建立异常费用病例与疑点数据核查机制，严控不合理费用增长，确保医保基金收支平衡、略有结余。

　　完善基金管理体系，丰富监督检查形式。用好省、市、区联合稽核、重大线索提级处置等制度，推进定点机构人员医保支付资格管理制度落地，采取“驾照式”记分的方式，将医保基金监管延伸到“人”。强化重点领域整治。常态化发布医保基金使用“负面清单”，重点查处挂床住院、超量开药等违法违规行为。发挥基金监管联席会议优势，推动一案多查、一案多处。强化对“互联网+医疗”等新业态的监督管理，推动其规范运行。

　　提升智能监管能力，推进反欺诈大数据应用国家试点，加强对事前提醒功能启用率、遵从率和事中拒付金额等指标的跟踪监管。持续扩大药品追溯信息采集覆盖范围，精准发现串换、倒卖医保药品等违法违规行为。

　　高血压、糖尿病门诊报销比例提高到75%

　　济南积极推进全民参保工作，完善“一人一档”参保数据库建设，让更多群众享受到医保呵护。截至2024年底，全市参保人数达879.68万人，连续三年增幅超10万人。

　　深度融入数字济南建设，医保码累计激活861.15万人，扫码就医覆盖全部定点医疗机构。建立基金预测等16个数据模型，提高职工门诊报销比例和报销限额，在2388家定点药店开通门诊统筹结算。居民医保门诊报销比例提高到65%，高血压、糖尿病门诊报销比例提高到75%。将辅助生殖技术等纳入医保支付。2025年1月起，将生育产前检查费用纳入门诊统筹报销，截至2025年3月，已有22.2万人次就诊。实施即时结算改革，全面压缩医保基金结算工作时间，实现医保基金拨付当月申报、当月结算。

　　开发“AI+人工客服”协同服务，打造24小时在线服务窗口，累计服务群众128万人次。完善掌办、网办等多种服务渠道，19项高频业务实现视频办理，医保业务不见面办理率达98%以上。畅通异地就医结算，全市符合条件的医疗机构全部开通异地就医结算服务，2024年为875.86万人次来济群众联网报销，占全省异地联网结算量的65.71%。

　　享受长护险待遇失能群众达7.71万人

　　完善长期护理保险制度体系，按照“全民参与、全域覆盖、互助共济、责任互担”的原则，建立基本医保、财政、福彩公益金相结合的多元化筹资模式，稳定资金收入来源。落实国家局失能等级评估标准，划分6个失能等级，根据群众失能等级、服务提供方式的不同实行差别化的待遇保障政策，职工、居民报销比例分别为90%、70%。将异地长期居住失能人员纳入保障范围，扩大长护险待遇覆盖面及受益面。截至目前，全市累计享受长护险待遇的失能群众达7.71万人，累计支付待遇18.04亿元。

　　不断强化长期护理服务供给，及时将符合条件的医疗机构、养老机构纳入定点范围，充实服务力量。综合考虑失能人数、人员分布、机构类型、服务能力等因素，合理规划护理机构数量与布局，确保照护资源供需适配、动态平衡，全市现有定点长护机构261家，照护服务人员达1.1万人。设置54项护理服务项目，实行护理服务“一人一方案”;开展“压疮集中治理”“床铺综合洗消”活动，改善失能人员生存质量和生活环境;开展辅具租赁服务，确定护理床、轮椅等辅具租赁产品，为失能人员提供多样化护理服务。

　　持续提升长期护理服务规范化水平，制定完善居家护理服务规范及照护计划参考，建立常态化培训机制，打造专业化人才队伍，举办长期照护师技能比武大赛，为1134名照护人员发放职业技能等级证书。依托长期护理保险信息系统平台，通过服务定位、视频连线等功能，实现申请、评估、服务、监督等全流程管理。

　　生育津贴“一站式”结算体验“无感”待遇

　　据介绍，医保政策的专业性较强，且涉及群众切身利益，群众经常面临在有就医需求时不知道如何充分享受政策。对此，市医保局基于医保大数据开展标签画像，精准识别群众需求，主动发起服务申请，推动医保服务实现“政策找人”“免申即享”。

　　在退休医保待遇享受方面，市医保局自动筛选发现符合条件的退休人员，主动发起待遇审批，无需申请，全程无需跑腿，避免退休群众因待遇审批滞后影响看病就医;在生育津贴发放方面，自动抓取生育出院的群众信息，实现生育医疗费、生育检查费“一站式”联网结算，生育津贴自动发放至群众关联银行账户，无需任何申请手续，实现“无感”享受待遇;在困难群众参保及待遇享受方面，通过综合比对医保、民政、乡村振兴、残联等多部门数据，对困难群体做到发现一人、参保一人，参保费用由财政资助，同时，待遇享受实现医院端“一站式”结算;在医保政策主动推送方面，参保群众住院治疗时，通过短信、爱山东APP、“济南医保”微信或支付宝小程序通知等渠道主动推送其所适用政策及报销比例等信息，出院时所有费用一站式结算，让群众安心、暖心、放心。

　　(济南时报·新黄河客户端记者赵璐)