“按病种付费”是医改的关键一招 130种疾病被列入
人社部近日公布了医疗保险按病种付费的推荐目录，130种疾病被列入。按照要求，《医保付费病种目录》为推荐性目录，主要为各地提供病种选择。各地可在此基础上，根据医保管理水平和医疗技术发展等实际情况确定医保付费病种范围，但应确定不少于100个病种。
按病种付费的实质是医疗支付方式的变化，对推进医保支付制度改革具有关键性作用。所谓支付制度，是指医疗服务存在相对明确的供需方，政府、医疗保险和参保人是卫生服务购买方，医疗机构和医务人员是提供方，随着医保覆盖率和支付标准逐步提高，医保实际上承担起了主要的支付角色。长期以来，我国实行按项目付费的支付方式，这是一种“后付制”，缺点比较明显，由于购买方“不问价钱、只管买单”，再加上公立医院实行差额补偿，医疗机构为维持正常运转，大处方、大检查等过度医疗现象普遍存在。与“后付制”相对应的支付方式是“前付制”，也就是预先设定支付单元和支付标准，从而倒逼医疗机构转换思路，把药品、耗材、检查等原本的收入来源转化为成本项，减少不必要的服务。事实证明，通过医保支付制度改革来探索供方费用控制，从而提高供方费用控制的激励与约束，既是国际医疗费用控制的基本趋势，也是国际医保改革的通行做法。
按病种付费即是典型的“前付制”思路。相关部门先通过统一的疾病诊断分类，科学制定出每种疾病的定额偿付标准，社保机构按照该标准与住院人次，向定点医疗机构支付住院费用，使得医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。简而言之，就是明确规定某一种疾病该花多少钱。目前，全国30个省(自治区、直辖市)已发文落实国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，细化各地执行按病种付费的病种数等。同时，该意见还提出，长期、慢性病住院可按床日付费，基层医疗服务按人头付费等，都是典型的“前付制”。可以预见，此种意在重塑医疗资源配置机制的支付方式，有助于重构医疗服务利益格局，进一步达成“控费”目标，完善分级诊疗机制，推动公立医院进行改革。
但也需要看到，“控费”不是医改的唯一目的。“前付制”虽然有助于重新打破医疗资源分配，但它也存在一些问题，比如服务质量下降，充分考虑成本最小化的医疗机构，有可能在治疗环节也追求效益。再就是重症推诿，同样的疾病，病人自身情况有差异，要充分考虑疾病严重程度及疾病的并发症、手术操作方式、患者年龄等因素，倘若严格按照病种“一刀切”，难免会产生拒绝治疗、分解治疗等推诿现象。要解决上述问题，关键在于要充分考虑医疗机构的实际需求，作出合乎实际的“风险调整”，如允许在按病种付费的基础上逐步开展DRG付费，这是一种充分考虑疾病的严重程度、治疗方法的复杂程度和资源消耗程度的付费方式，更加灵活，也更加符合临床实际。此外，要充分赋予医疗机构经营自主权，包括绩效分配权、人事权、内部科室设置权、采购权等，保护好医疗机构及其从业者的利益。
支付制度改革是系统工程，是医保管理理念和医保经办机构角色发生重大转变的体现。推行按照病种付费，充分体现了支付制度才是全面医改的关键所在。但也要看到，按病种付费不是改革的终点，让医疗机构回归以治病为中心、让患者明明白白看病，最终还是要探索以健康为中心的综合改革。
值班主任：曹乐平
