山东印发首个医保领域五年规划，到2025年基本医保参保率将达97%以上 门诊慢特病医保支付比例不低于65%

　　山东省政府新闻办8月30日下午召开新闻发布会，邀请省医保局负责同志等解读《山东省医疗保障事业发展“十四五”规划》(以下简称《规划》)。新黄河记者从会上获悉，《规划》是山东省医保领域第一个五年计划。《规划》提出，到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，基本医保参保率达到97%以上。

　　到2025年定点医药机构“一卡通行”覆盖率达100%

　　省医保局副局长仇冰玉在会上介绍，在全面总结“十三五”工作，深入分析“十四五”面临的形势，广泛开展调研和征求意见建议的基础上，经省政府同意，省医保局7月27日编制印发了《规划》。

　　《规划》提出，到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，基本医保参保率达到97%以上，重点救助对象符合规定的住院费用救助比例稳定在80%左右，住院费用按疾病诊断相关分组或按病种分值付费占住院费用的比例≥75%，信用监管覆盖率达到100%，定点医药机构的医保智能监控系统覆盖率达到100%，定点医药机构“一卡通行”覆盖率达到100%，医保政务服务事项线上可办率达到100%。到2035年，全面建成中国特色医疗保障制度体系，实现全省医疗保障治理体系和治理能力现代化。

　　2025年医疗机构集采药品和耗材直接结算全覆盖

　　新黄河记者从发布会上获悉，山东深化医保重点领域改革，推进药品耗材招采制度改革，落实国家前四批157个药品和高值医用耗材集采结果，开展我省首批39个药品和5类高值医用耗材省级集采，每年节约费用71.08亿元。

　　仇冰玉介绍，截至目前，山东已先后落实了四批157个国家组织药品和冠脉支架集采结果，药品平均降价超过60%，冠脉支架平均由1.3万元降至700元左右。创新开展了首批省级药品和高值医用耗材集中带量采购工作，39个药品平均降价67.3%，最大降幅98.6%;5类高值医用耗材平均降价66%、最大降幅95.6%，减轻了群众就医负担，提高了群众用药可及性，也有力推动了三医联动改革，促进了医疗、医保、医药高质量发展。

　　“十四五”期间，山东将完善医药价格形成机制，加强药品、医用耗材价格监测，深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革，2025年实现国家和省级组织带量采购药品500个品种以上、高值医用耗材15类以上，全省全面推行医保基金与医药企业直接结算。

　　确保及时回款是集中带量采购改革的重要配套措施。省医保局会同省财政厅、省卫生健康委、中国人民银行济南分行等有关部门进行了深入研究分析，共同制定了《医保定点公立医疗机构药品和医用耗材货款医保基金与医药企业直接结算实施方案》，提出2021年年底前，着力开展国家和山东省组织集中带量采购药品和医用耗材货款直接结算工作，确保集采配套政策及时落地。在此基础上，逐步将医疗机构常用的药品和医用耗材纳入直接结算，不断扩大直接结算的药品和医用耗材覆盖范围，2025年实现医疗机构采购使用的药品和医用耗材直接结算全覆盖。对于目前尚不能纳入直接结算范围的非集采药品和医用耗材，仍由医疗机构与医药企业自行结算，但纳入行政部门监测范围，实时动态掌握医疗机构自行结算药款支付信息，在监测的基础上联合有关部门加强监管，改变长期以来药款结算失于管理的状况。

　　山东居民长期护理保险计划到2025年实现全覆盖

　　省医保局待遇保障处处长黄晓军介绍，长期护理保险是一项创新性制度，它保障的是失能人员基本生活照料及相关的医疗护理服务。长期护理保险是积极应对人口老龄化的一项重要制度安排。老年人随着年龄增长疾病增多、身体机能退化，许多老年人失去生活自理能力，需要相应的制度安排，不仅要保障失能人员的医疗护理需求，同时也要保障他们的基本生活需求。据第七次人口普查公报数据，我省60岁及以上人口约2120万人。失能人员对长期护理的需求强烈，建立长期护理保险是重要的民生工作，具有非常重要的意义。

　　2020年全省16市已全面建立了职工长期护理保险，目前济南市、青岛市和东营、烟台、威海、日照4市的部分县区建立了居民长期护理保险，全省长期护理保险参保人数达到3399.5万人，位居全国第一位。我省长期护理保险制度启动时间最早、覆盖范围最广、参保人数最多，逐步形成了长期护理保险的齐鲁样板。

　　在16市全面建立职工长期护理保险制度基础上，2021年山东将建立省直职工长期护理保障制度。目前，省医保局已与省财政厅形成方案，今年将启动省直职工长期护理保险，率先实现职工长期护理保险全覆盖。稳步推进居民长期护理保险，发挥济南、青岛等市示范带动作用，引导其他市积极开展居民长期护理保险制度试点，到2025年努力实现居民长期护理保险全覆盖。同时完善长期护理保险单位、个人、财政补助、社会捐赠等多渠道筹资机制，积极拓宽筹资渠道，确保长期护理保险可持续发展，为成为独立险种打好基础。

　　2025年居民普通门诊报销额度提至50%左右

　　新黄河记者从发布会上获悉，山东计划到2025年居民普通门诊报销额度在“十三五末”基础上平均提高50%左右。

　　重点解决门诊治疗周期长、花费较大的病种。目前，全省16市均建立了门诊慢特病保障制度。今年6月，省医保局出台文件将肺结核、慢性病毒性肝炎等门诊花费较大的慢特病纳入了医保支付范围，将有效减轻患者看病就医经济负担，提高患者的规范化治疗率和治疗依从性。下一步，将逐步提高门诊慢特病保障水平，计划到2025年门诊慢特病医保支付比例不低于65%。

　　在职工门诊共济保障方面，改革职工医保个人账户，释放制度红利。4月份，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，这是今年医疗保障领域的一项重点改革任务。将门诊中的多发病、常见病纳入医保统筹基金报销，将费用高、治疗周期长的慢性病、特殊疾病门诊费用也逐步纳入门诊保障范围，并探索处方流转，让参保人可以持医院外配处方在定点零售药店结算和购药。目前，省医保局正在制订实施方案，年底前将出台省级改革文件。