山东省医保基金监管办法5月1日起施行 举报医保基金违法行为查证属实的有奖

　　近日，山东省政府办公厅印发《山东省医疗保障基金监督管理办法》(以下简称《管理办法》)，自2022年5月1日起施行。省、设区的市人民政府医疗保障行政部门应当建立医疗保障基金违法行为举报奖励制度，对实名举报并查证属实的，按照规定给予奖励。

　　《管理办法》所称医疗保障基金，包括基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等。医疗救助对象参加居民基本医疗保险的个人缴费部分，可以由医疗救助基金给予补贴。长期护理资金可以按照一定比例或者额度从基本医疗保险基金中筹集。对提出长期护理需求申请的参保人员，经评估认定符合条件的，可以由签订服务协议的护理机构按照服务协议提供护理服务。

　　职工基本医疗保险个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医产生的由个人负担的医疗费用，以及购买药品、医疗器械、医用耗材产生的由个人负担的费用。职工基本医疗保险个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身和养生保健消费等不属于医疗保障基金支付范围的支出。

　　在经办与服务方面，《管理办法》提出，医疗保障经办机构应当规范经办流程，完善异地就医直接结算机制，推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助等费用的联网结算，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务。定点医药机构开展互联网医疗服务所产生的相关费用，符合医疗保障基金支付范围的，由医疗保障经办机构按照规定进行结算支付。

　　同时，医疗保障经办机构按照服务协议约定，对违反服务协议的定点医药机构可以暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议;定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。省、设区的市人民政府医疗保障行政部门应当建立医疗保障基金违法行为举报奖励制度，对实名举报并查证属实的，按照规定给予奖励。

　　《管理办法》明确了相关法律责任。定点医药机构未核验参保人员医疗保障凭证且未如实出具费用单据和相关资料，或者将应当由医疗保障基金支付的费用转由参保人员承担的，由医疗保障行政部门责令改正;违反其他法律、法规的，由有关主管部门依法处理。

　　医疗保障经办机构对医疗保障基金违法行为隐瞒不报、谎报或者拖延不报，造成严重后果的;违反业务操作规程、信息管理规定，造成医疗保障基金损失和严重不良社会影响的;泄露举报、投诉信息或者打击报复举报人、投诉人的;未依法履行职责造成医疗保障基金损失的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。