解读《医疗保障基金使用监督管理条例》《山东省医疗保障基金监督管理办法》——骗取医保基金，处罚！严重者入刑！

　　基本医疗保险制度是我国医疗保障体系的主体，主要功能是为全体参保人员提供基本医疗保障。为了加强医疗保障基金使用监督管理，2021年2月19日，国务院颁布了《医疗保障基金使用监督管理条例》，自2021年5月1日起施行。

　　“医疗保障基金是人民群众的‘保命钱’，通过加强医疗保障基金使用监督管理，进而维护基金安全、促进基金有效使用，最终目的是以人民健康为中心，维护公民医疗保障合法权益。”市医保局相关负责人介绍，条例主要包括三个方面的内容，即加强医疗保障基金使用监督管理、促进基金有效使用、保障基金安全的法律责任。同时，积极探索创新医疗保障基金监督管理，规定了专项检查、联合检查、大数据智能监控、奖励举报人等多种监管路径。条例的制定规范了医疗保障基金使用相关主体的行为，在法律层面明确规定医疗保障等行政部门对医疗保障基金的监管职责，体现了维护公民医疗保障合法权益的立法目的。

　　条例涵盖基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理，加大了对违法行为处罚力度，以提高法律震慑。如第三十八条规定，定点医药机构存在分解住院、挂床住院，违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务等违法行为的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关责任人;造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

　　日前，省政府印发《山东省医疗保障基金监督管理办法》，自今年5月1日起施行。任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法行为进行举报、投诉，有关部门、单位应当依法及时处理，对实名举报并查证属实的，按照规定给予奖励。

　　根据办法规定，职工基本医疗保险个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医产生的由个人负担的医疗费用，以及购买药品、医疗器械、医用耗材产生的由个人负担的费用。同时也明确，职工基本医疗保险个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身和养生保健消费等不属于医疗保障基金支付范围的支出。

　　医疗保障经办机构对医疗保障基金违法行为隐瞒不报、谎报或者拖延不报，造成严重后果的;违反业务操作规程、信息管理规定，造成医疗保障基金损失和严重不良社会影响的;泄露举报、投诉信息或者打击报复举报人、投诉人的;未依法履行职责造成医疗保障基金损失的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。医疗保障、卫生健康、税务等部门未依法履行医疗保障基金监督管理职责，或者有其他滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊行为的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

　　典型案例一

　　关键词 伪造文书违规收费

　　某医院存在伪造医疗文书骗取医保基金的违法行为，涉及违法违规金额9873元。同时，该院还存在违规收费、为非定点医疗机构提供医保结算服务等问题，涉及违规金额15.55万元。医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条相关规定，追回违规费用15.55万元，责令该院退回骗取的医保基金9873元，并行政处罚29619元，解除与该院签订的基本医疗保险定点医疗机构服务协议。

　　●以案说法

　　定点医疗机构伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书欺诈骗取医保基金的行为，按照相关规定责令退回骗取费用，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，并解除医保协议。

　　典型案例二

　　关键词 虚记费用

　　某医院存在磁热疗法虚记费用、将医保科室对外出租等违规行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条相关规定，对小针刀治疗费30798.13元不予支付，磁热疗法未支付的132750元不予支付，追回已支付的78495元，扣除当年已发生的服务质量履约保证金，暂停医保服务协议一年，移送公安部门进一步处理。

　　●以案说法

　　定点医疗机构采用虚构医药服务项目的方式欺诈骗取医保基金的行为，按照相关规定责令退回骗取费用，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，涉嫌刑事犯罪的，移交司法机关进一步处理。

　　典型案例三

　　关键词： 冒用他人医保凭证

　　王某将本人医疗保障凭证交由其双胞胎哥哥冒名使用，在某定点医院住院报销医疗费用共计15.34万元。医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条相关规定，追回违法违规费用15.34万元，并移交当地公安机关。

　　●以案说法

　　个人以骗取医保基金为目的，将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，按照有关规定，责令退回违法违规费用，并按照相关规定移交有关部门。

　　典型案例四

　　关键词 重复报销住院费

　　王某在某医院住院并联网结算后，又回到参保地二次报销住院金额4.53万元、大病保险金额1.37万元，违规重复享受医保待遇，造成医保基金损失5.9万元。医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条相关规定，责令王某退回医保基金5.9万元，并暂停其医疗费用联网结算4个月。

　　●以案说法

　　个人重复享受医疗保障待遇，按照有关规定责令退回违法违规费用，暂停医疗费用联网结算1-6个月。

　　典型案例五

　　关键词 诱导住院违规补贴

　　某医院存在以“包吃包住、免费体检、降低入院标准”诱导住院、虚假病历、冒名顶替、过度治疗、不合理用药等违规行为，部分科室存在减免患者医疗自付费用、补贴餐费现象，涉及违规金额212.73万元。医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条相关规定，解除医保结算协议，多名责任医师受到严肃处理，违规金额被追回，并移交公安机关处理。

　　●以案说法

　　定点医疗机构诱导、协助他人冒名或者虚假就医，伪造、变造医疗文书，违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超量开药、重复开药等欺诈骗取医保基金的行为，按照相关规定，责令退回骗取金额，解除服务协议;有执业资格的，由有关部门依法吊销执业资格;涉嫌刑事犯罪的，移交司法部门处理。