通过地方立法将医保基金监管全面纳入法治化轨道 山东省严打恶意骗保欺诈骗保行为

　　本报5月5日讯 (记者 张茜)《山东省医疗保障基金监督管理办法》于5月1日正式实施。今天下午，山东省政府新闻办召开新闻发布会，介绍贯彻落实《山东省医疗保障基金监督管理办法》有关情况。

　　医保基金筹集、使用、经办、服务等环节全面纳入监管范围

　　医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，关系到人民群众的切身利益。据悉，《办法》共六章三十七条，将医保基金的筹集、使用、经办、服务和监督检查等环节全面纳入监管范围，明确规定了各级政府和医疗保障等部门在医保基金监管工作中的职责。

　　《办法》加强了对医保基金筹集和使用环节的监管。规定基本医疗保险基金实行市级统筹、逐步实现省级统筹，推动建立长期护理资金多渠道筹集机制;规定医保行政部门应当执行医保待遇清单制度，并对医保药品、诊疗项目、医疗服务设施实行目录管理，同时对定点医药机构使用医保基金主体责任、健全考核评价体系、集中带量采购等作出具体规定，并按国家规定明确了职工医保个人账户的使用范围。

　　《办法》进一步强化医保协议履行约束。规定医疗保障经办机构应当通过协商谈判，与定点医药机构签订服务协议，约定服务内容、支付方式、支付标准、年度费用总额及激励约束措施等内容。同时，对定点医药机构为参保人员提供医疗服务应尽的义务、执行医药服务价格和医保支付标准，以及违反医保协议的处理等作出规定。

　　《办法》加大了对医保基金监督检查的力度。规定医保行政部门应当通过日常抽查、现场核查等方式，加强对纳入医保基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，通过委托执法、联合执法等方式，依法查处各类违法行为，同时建立医保基金违法行为举报奖励制度，并聘请各界人士担任社会监督员进行社会监督。

　　山东省全面实行药品、医用耗材集中带量采购政策以来，已累计节约医药费用185亿元，患者医药费用负担大幅减少。

　　将严查血液透析、串换药品和高值医用耗材使用等违法违规行为

　　据悉，2021年，全省共检查定点医药机构68976家，暂停或解除医保协议2283家，行政罚款530家，处理参保人员3811人，向司法机关移交27人，追回医保基金15.42亿元(2018年省医保局成立至今累计追回35.8亿元)，省医保局共曝光32起典型案例，形成强有力的震慑。

　　下一步，山东将全面加强医保基金监管，切实管好用好人民群众的“治病钱”“救命钱”。

　　加强“三个建设”，进一步健全监管体系。重点推进监督执法体系、信用评价和社会监督制度“三个建设”，着力强化医保基金监管执法在人员、资金、装备等三个方面的保障，推广应用医保智能监控，全面提高基金监管能力。

　　突出“三个聚焦”，进一步查处大案要案。聚焦基层医疗卫生机构、社会办定点医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构等监管对象，严格查处血液透析、串换药品和高值医用耗材使用等违法违规行为，严厉打击“假病人、假病情、假票据”等恶意骗保欺诈骗保行为。

　　推进“三个全覆盖”，进一步增强监管广度深度，着力督促定点医药机构落实自查自纠全覆盖，各级经办机构落实医保基金日常稽核全覆盖，各级医保等监管部门通过省内交叉互查，做到地域、机构类别抽查全覆盖。

　　强化“三个联动”，进一步形成监管合力。通过部门联动、上下联动、内部联动，查办一批大案要案，曝光一批典型案例，总结一批好的经验做法，进一步增强基金监管的震慑力，全力守护好医保基金安全。