山东建立因病致贫重病患者依申请救助机制 取消合规特困人员等大病保险年度最高支付限额

　　对特困人员、低保对象及返贫致贫人口医疗救助不设年度起付线，建立因病致贫重病患者依申请救助机制……日前，省政府办公厅印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》，进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范因病致贫返贫风险。

　　特困人员参加居民医保个人缴费将全额资助

　　按照实施意见，山东将发挥基本医保、大病保险、医疗救助(统称三重制度)综合保障作用，确保应保尽保、应助尽助。坚持尽力而为、量力而行，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活、致贫返贫。坚持公平统一、规范高效，2023年在市域范围内实现救助范围、救助标准、经办服务、信息系统“四统一”。促进三重制度综合保障与慈善救助、商业医疗保险等有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。

　　医疗救助要公平覆盖医疗费用负担较重的困难居民和职工，按照救助对象类别实施分类救助。医疗救助对象包括：特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象，以及未纳入以上救助对象范围但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者(以下简称因病致贫重病患者)。具有上述多重身份的救助对象，按照就高不重复原则实行救助。县级以上政府规定的其他特殊困难人员，按上述救助对象类别给予相应救助。

　　困难居民和职工依法参加基本医保，按规定享有三重制度保障权益。对救助对象参加居民基本医保个人缴费部分实行分类资助，其中对特困人员给予全额资助;对低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象给予定额资助。

　　取消合规特困人员等大病保险特药起付线

　　山东将发挥基本医保主体保障功能，持续巩固住院待遇保障水平，补齐门诊保障短板。2022年年底前，全面建立居民和职工普通门诊统筹制度，并根据医保基金支撑能力，逐步提高年度医保支付限额。规范统一全省门诊慢特病基本病种和认定标准，加大保障力度，着力减轻救助对象门诊慢特病医疗费用负担。

　　在增强大病保险减负作用中，特困人员、低保对象、返贫致贫人口中的参保居民和职工大病保险年度起付线分别比统筹区居民医保和职工医保降低50%，分段报销比例提高5个百分点，取消大病保险年度最高支付限额;取消上述人员大病保险特药起付线。

　　按照“先保险后救助”原则，救助对象在定点医药机构发生的住院费用、门诊慢特病费用(包括参照住院和门诊慢特病管理单独支付的药品费用，下同)，经基本医保、大病保险(含职工大额医疗补助，下同)等报销后政策范围内个人自付部分，以及基本医保、大病保险年度起付线以下和最高支付限额以上的费用(以下统称政策范围内个人负担费用)，按规定全部纳入救助保障范围，住院和门诊慢特病费用共用年度医疗救助和再救助限额，合力防范致贫返贫风险。医疗救助基金支付范围应符合国家和省有关基本医保支付范围的规定，各统筹地区不得擅自扩大医疗救助费用保障范围。

　　对特困人员等医疗救助不设年度起付线

　　山东将分类分层实施医疗救助托底保障。对特困人员、低保对象及返贫致贫人口医疗救助不设年度起付线，经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人负担部分按不低于70%比例救助，年度救助限额不低于3万元。对三重制度保障后，政策范围内个人负担超过5000元以上部分按不低于70%比例给予再救助，年度再救助限额不超过2万元。 　　对低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象，经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人负担超过3000元以上部分按不低于50%比例给予救助，年度救助限额不高于低保对象。对三重制度保障后，政策范围内个人负担超过10000元以上的部分按不低于70%比例给予再救助，年度再救助限额不超过2万元。具体标准由各市根据医疗救助基金支撑能力科学确定。

　　建立因病致贫重病患者依申请救助机制。对因病致贫重病患者通过申请方式实行医疗救助，具体认定办法由省民政厅会同省医保局等相关部门确定。对经认定符合因病致贫重病患者医疗救助待遇条件的，经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人负担超过统筹区上年居民人均可支配收入25%以上的部分，按不低于60%比例给予救助，年度救助限额不高于低保对象。个人负担费用可追溯至自申请之月前12个月，一次身份认定享受一个医疗年度救助待遇和救助限额，一个年度内不得重复申请。具体标准由各市根据医疗救助基金筹集情况科学确定。

　　实施医疗救助对象信息动态管理

　　山东将强化高额医疗费用支出预警监测。实施医疗救助对象信息动态管理，分类健全因病返贫和因病致贫双预警机制。重点监测经基本医保、大病保险报销后个人累计负担超过全省上年居民人均可支配收入50%的低保边缘家庭成员和防止返贫监测帮扶对象，同步将个人累计负担超过全省上年居民人均可支配收入150%的普通参保人员纳入监测机制。省医保局每月通过山东省一体化大数据平台将预警监测人员信息分别推送至省民政厅、省乡村振兴局，并同步下发各市医保局，协同做好风险研判和处置。将符合条件的困难居民和职工及时纳入救助范围，确保应助尽助。

　　山东还将依托全国统一的医疗保障信息平台，推动基本医保和医疗救助服务融合，做好异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算，优化待遇申请、审核、救助金给付服务流程。

　　规范基层首诊、双向转诊，促进救助对象合理有序就医。经基层医疗卫生机构首诊转诊的特困人员、低保对象、返贫致贫人口，在市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除住院押金。各市可将救助对象医保目录范围外费用占比纳入定点医疗机构协议考核管理，减轻救助对象个人负担。严肃查处违反诊疗规范过度检查、过度用药及未征求救助对象同意超医保目录范围用药等增加群众负担情形。

　　山东将积极引导社会力量参与救助保障，探索建立罕见病用药保障机制。鼓励发展医疗互助和商业医疗保险，引导商业保险机构探索实施与基本医保、大病保险相衔接的商业医疗保险产品创新，鼓励将医疗新技术、创新药及新型医用耗材纳入保障范围。鼓励多渠道筹集资金为困难居民和职工购买定制型商业医疗保险。

　　加强基金预算管理，拓宽筹资渠道，做大医疗救助基金池子，严禁医疗救助基金与医疗保险基金相互挤占挪用。