今年山东将出台医保信用管理办法

　　5月15日下午，山东省政府新闻办举行发布会，邀请省医疗保障局负责同志等介绍山东加强医疗保障基金使用常态化监管情况。新黄河记者从会上获悉，对定点医药机构违反服务协议涉及的医保基金及时予以拒付，2021年至2023年，全省共拒付或追回医保基金31.8亿元。

　　今年2月，《山东省加强医疗保障基金使用常态化监管实施方案》印发，进一步健全完善了常态长效的基金监管制度机制，推动加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的常态化监管体系。

　　山东省医疗保障局党组成员、副局长王洪波介绍，山东健全常态化监管方式，完善了飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督五种常态化监管方式，形成全方位、立体式监管网络。一是飞行检查常态化。聚焦基金使用量大的定点医药机构和典型性违法违规问题，每年采取以上查下、交叉检查等方式，实施不预先告知的现场检查，推动问题查深查透、逐步规范解决。2021年至2023年，国家和省级累计飞行检查定点医疗机构109家次，其中二级及以上定点医疗机构99家次。

　　专项整治常态化。加强部门数据共享、线索通报、联合执法，严厉打击定点医药机构、参保人员、职业团伙的欺诈骗保行为。近年来，医保部门联合公安机关查办了一批虚假住院、倒卖医保药品等重大案件。

　　日常监管常态化。强化医保经办支付环节的全量费用审核与稽核检查，定期开展跨部门“双随机、一公开”抽查，提高日常监管规范化水平。

　　智能监控常态化。建设全省统一的医保智能监管系统，实现基金使用事前事中事后全过程大数据智能监管，提升基金监管精准化、智能化水平。

　　社会监督常态化。加强医保政策宣传解读，每年4月份开展医保基金监管集中宣传月活动，曝光典型案例、强化教育警示。制定举报奖励实施细则，2019年以来累计兑现举报奖励19.25万元。建立社会监督员制度，鼓励社会各界积极参与医保基金监管。

　　在完善监管制度机制方面，山东省医保局重点从问题处理、部门协同、信用管理等方面建章立制，构建基金监管长效制度机制。聚焦问题处理，制定了基金监管执法集体审议制度，实施了全省统一的医保行政处罚裁量权适用规则和裁量基准，规范了行政执法权限、程序和处罚标准，完善了激励与约束措施。聚焦部门协同监管，医保部门与卫生健康、市场监管等部门建立了违法行为移交通报机制，完善了与公安机关之间的行刑衔接、与纪检监察机关之间的行纪衔接机制，强化跨部门综合监管，严厉查处违法违规使用医保基金问题。聚焦医保信用管理，2022年制定了定点医药机构医保信用评价办法，今年将出台医保医师药师、参保人员的医保信用管理办法，进一步健全医保信用监管制度，促进行业规范和自律建设。

　　同时，压实各方监管职责。强化医保行政部门、医保经办机构、定点医药机构、行业主管部门和地方政府五方监管责任，推动形成全方位监管格局。强化医保行政部门监管责任，加大行政执法力度，依法查处违法违规使用医保基金行为。2021年至2023年，全省共行政罚款2.18亿元，有力震慑了违法行为。强化医保经办机构审核与核查责任，加强医保服务协议履行过程中的审核与核查，对定点医药机构违反服务协议涉及的医保基金及时予以拒付，2021年至2023年，全省共拒付或追回医保基金31.8亿元。

　　强化定点医药机构自我管理主体责任，建立健全内部管理机制，定期开展自查自纠，规范诊疗、计价、收费等行为。强化医药卫生行业部门主管责任，严格依照部门职责落实相关监管责任，形成了医保基金监管合力。强化各级政府属地监管责任，16市全部建立了由分管市长牵头的医保基金监管联席会议机制，加强组织领导，统一部署、协调推进医保基金监管工作。

　　下一步，省医保局将坚决扛牢维护医保基金安全的政治责任，不断提升常态化监管质效，全力守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，切实增强人民群众医疗保障的获得感、幸福感、安全感。