山东深化医保制度改革 16市均已上线药店药品价格查询比价程序

　　本报10月30日讯 山东省政府新闻办今天举行新闻发布会，介绍山东深化医保制度改革，更好保障病有所医情况。近年来，全省医保系统不断深化医保制度改革，加快推进多层次医保体系建设，积极促进医疗、医保、医药协同发展和治理。

　　职工长期护理保险实现全覆盖

　　我省稳步提升基本医保待遇水平，严格落实待遇清单制度，启动职工医保省级统筹;职工、居民医保政策范围内住院报销比例分别稳定在80%和70%左右，基层医疗机构居民普通门诊政策范围内报销比例提高到65%，城乡居民高血压、糖尿病门诊用药报销比例提高到75%，全省统一的门诊慢特病达到80种。

　　同时，加快建立长期护理保险制度，职工长期护理保险实现全覆盖，16市陆续启动并加快推进居民长期护理保险扩面。进一步提高二孩、三孩生育保险待遇水平，将辅助生殖、分娩镇痛所需椎管内麻醉术等纳入医保报销。支持商业医疗保险发展，16市全部推出城市定制型商业医疗保险。

　　建立实施医疗服务价格动态调整机制

　　减轻就医购药负担方面，常态化推进集中带量采购改革，累计落实国家集采、省级集采、省际联采的药品737种、高值医用耗材30类;创新推进集采药品进基层活动，增强基层群众集采药品可及性;实施医保基金与医药企业直接结算机制，实现集采药品和医用耗材全覆盖，平均结算周期缩短至27个自然日。

　　同时，深入推进医保支付方式改革，精细化推进DRG/DIP支付方式(医保部门与定点医疗机构之间打包结算付费的一种形式，其中DRG付费是指按疾病诊断相关分组付费，DIP付费是指按病种分值付费)，3920家医疗机构启动DRG/DIP实际付费，机构、病种、基金覆盖率分别达100%、93.5%、89.4%。稳步推进医疗服务价格改革，建立实施医疗服务价格动态调整机制。扎实开展挂网药品价格专项治理，16市均已上线定点药店药品价格查询比价程序，覆盖药品信息4.04万余条，药店药品价格更加透明。

　　高血压等5种门诊慢特病跨省直接结算县域可及

　　提升医保办事效能方面，巩固拓展全民参保成果，健全医保参保长效机制，常住人口参保率稳定在95%。深入实施医保服务流程再造，制定医保服务地方标准18项，申办材料、办理时限、办事环节分别压减60%以上，医保经办服务事项全部实现“网上办”“掌上办”。

　　同时，积极落实异地就医直接结算，省内和跨省住院、普通门诊、门诊慢特病联网定点医疗机构数量居全国前列，直接结算率达到90%以上，实现高血压、糖尿病等5种门诊慢特病跨省直接结算县域可及。值得注意的是，我省正稳妥有序扩大跨省直接结算病种范围，在原有5种跨省门诊慢特病病种基础上，新增慢性阻塞性肺疾病、病毒性肝炎、冠心病、类风湿性关节炎和强直性脊柱炎等5个病种，将于年底前上线。

　　今年国家医保局推出了新生儿出生“一件事”等12项“高效办成一件事”重点事项。目前，我省已完成11项，“门诊慢特病跨省联网结算病种扩围”将于年底前全国同步上线实施。此外，我省还创新推出异地就医备案等事项“电话即办”、长期护理保险待遇申请网上办理等12项集成联办一件事，目前已全部完成。

　　去年以来共追回医保基金17.15亿元、罚款2.63亿元

　　维护医保基金安全方面，完善医保基金监管制度体系，加大基金监管力度，全力守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。2023年以来，全省共追回医保基金17.15亿元、罚款2.63亿元。同时，强化信息化智能化监管，全面部署应用医保智能监管系统，大力开展反欺诈大数据应用监管试点和药品耗材追溯码采集应用试点。强化协同化社会化监督，2023年以来共向卫生健康、市场监管、公安、纪检监察等部门移送定点医药机构669家、个人78名。

　　今年1-9月，全省医保部门共检查定点医药机构4.30万家，解除医保协议315家、行政处罚1044家，追回医保基金7.83亿元、罚款1.30亿元;全省医保经办机构通过智能审核拒付违规基金1.41亿元，比去年同期增长107.16%;全省定点医药机构自查自纠主动退回违规基金1.71亿元，比去年同期增长105.72%。

　　生育保险参保人数达1803.5万人、增幅6.9%

　　近日，国办印发《关于完善生育支持政策体系推动建设生育友好型社会的若干措施》，提出要增强生育保险保障功能。截至今年9月底，全省生育保险参保人数达到1803.5万人，同比增加115.8万人、增幅6.9%。1-9月，有97.2万人次享受生育保险待遇，生育保险基金支出58亿元。

　　在科学测算、充分论证的基础上，我省将11项技术成熟、安全可靠、费用可控的治疗性辅助生殖技术项目纳入医保基金支付范围，同步整合规范辅助生殖类医疗服务项目，明确项目价格和待遇政策。截至目前，治疗性辅助生殖共结算6.87万人次，基本医保基金支付8691.55万元，大大减轻了不孕不育患者等人群的生育医疗负担。

　　集采药品进基层活动覆盖药品已达236种

　　前期，集采药品的配备主体主要为公立医疗机构。2023年6月以来，全省全面开展了集采药品进基层活动，推动集采成效向药店、卫生室等延伸，努力将质优价宜的集采药品送到群众“家门口”。

　　按照自愿原则，参加单位提交申请书、承诺书，一体化管理的村卫生室严格执行零差率销售政策，药店按承诺价格销售。各市医保部门在官方网站动态公布参加活动单位信息，便于群众查询。目前，全省2.84万家药店和村卫生室参加到活动中来，患者购买常用集采药品更加方便快捷。

　　我省组织临床专家遴选适宜在药店、村卫生室销售的集采药品，公开征求中选企业意向，由企业自主承诺按中选价格向参加活动的单位供应集采药品。目前活动覆盖集采药品达到236种，参加活动的药店配备不少于50种集采药品，村卫生室配备不少于30种集采药品。

　　参保缴费一站式办结

　　信息化建设是优化公共服务、提升群众医保获得感的重要支撑。我省创新开展定点零售药店互联网问诊医保结算工作，群众在门诊统筹药店即可实现网上问诊、处方流转、医保结算，目前对接电子处方中心定点医药机构数量全国第一。

　　同时，推进医保码和移动支付全流程应用，超90%的二级及以上定点医疗机构可通过医保码实现预约、挂号、结算、取药等“一码通”，群众就医结算更加便捷。目前，我省医保码激活人数达到9484.7万人、激活率99.64%，支持医保码结算的定点医药机构达到7.28万家、覆盖率98.78%，均居全国前列。

　　当前已进入2025年度的居民医保集中缴费期，省医保局有序推动参保扩面工作提质增效。截至9月底，全省参加基本医保9537.2万人，参保率稳定在95%。

　　我省优化完善“网上办、掌上办”等服务模式，提供线上线下、便捷化的参保缴费服务，实现参保缴费一站式办结。在全国率先全面实现新生儿凭出生医学证明参保缴费并享受医保待遇，服务保障了1.35万名新生儿、统筹报销844.3万元。推进职工医保个人账户通过“家庭共济”为近亲属代缴居民医保费，今年1-9月份，累计办理共济缴纳居民医保费6211.5万元。针对流动群体特点，充分利用省、市、县、乡、村五级医保服务网络，发挥好各类医保工作站(点)作用，积极推行村居、学校、家庭等集体采用批量缴费方式，持续提升办理参保缴费业务的便利性。